Inschrijven

Lid worden

Geslacht*

Voornaam*

Voorletters*

Tussenvoegsel

Achternaam*

Nationaliteit*

Geboorte datum*

Geboorteplaats*

Adresgegevens

Postcode*

Huisnummer*

Huisnr toevoeging

Adres*

Woonplaats*

Telefoon*

Mobiel

Email*

Bankgegevens

IBAN*

Ten name van*

Akkoord machtiging*

Akkoord contributie machtiging

Eerdere verenigingen
Heb je het afgelopen jaar bij een andere EHBO-vereniging ingeschreven gestaan?

Naam voormalige vereniging

Klasse

Indien minderjarig: Vul de naam & e-mailadres van een ouder/voogd in

Naam ouder/voogd

E-mailadres ouder/voogd

Opmerkingen

Medische of psychische aandachtspunten Heb jij of jouw zoon/dochter medische en/of psychische aandachtspunten (denk aan astma, allergieën, ADHD, autisme, enz.) waarvan je vindt dat deze bekend moeten zijn bij de EHBO vereniging? Vul dat hierboven in het opmerkingen-veld in.

Info

Koninklijk erkend, opgericht 1929.

K.v.K: 40258757

Bank: NL59 RABO 0106 8019 10

Adressen

Secretariaat:
Kerkakker 7
5056 LJ Berkel-Enschot

Locatie Cursus & Herhalingen:
Cc de Schalm
Trappistinnentuin 77
5057 DJ Berkel-Enschot